Desde que se creó el PAMI,  técnicamente se lo conoce como Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJP), hace casi cincuenta años, ha tenido como principal objetivo brindar asistencia médica integral a las personas mayores de edad, y actualmente se posiciona como la obra social más grande de Latinoamérica, con 5 millones de afiliados, entre jubilados, sus familiares a cargo, pensionados y veteranos de Malvinas.

El sistema en sí mismo parece ideal. Las personas trabajan durante toda su vida y aportan parte de su sueldo a una obra social de su elección para tener una cobertura de salud. Una vez que se jubilan pasan automáticamente a formar parte de los afiliados de PAMI, excepto en casos puntuales en los que las obras sociales absorben a sus jubilados, aunque es una situación infrecuente.

Al ser una entidad que depende del Estado, algunas medidas pueden variar de acuerdo a la gestión de turno. En función de algunas variables, sobre todo de decisiones políticas y económicas, las determinaciones que se toman en el PAMI pueden funcionar en beneficio o en perjuicio de los afiliados. En este sentido, en los últimos años el Instituto ha tenido vaivenes relacionados a los aspectos mencionados, sobre todo después del cambio de Gobierno. Los cambios que tuvieron lugar desde el comienzo de la nueva gestión se deben, según han explicado en varias oportunidades desde el oficialismo, a la búsqueda de la optimización del servicio de la obra social.

¿Qué pasó, entonces, en los últimos años en el PAMI y cómo afectó a los afiliados?

Una de las primeras medidas del actual gobierno fue reducir la lista de medicamentos que se entregaban, hasta ese momento, de manera gratuita. A partir de entonces, los jubilados y pensionados afiliados al Instituto comenzaron a pagar esos fármacos, ya que según alegó la gestión oficial, se habían detectado una serie de irregularidades, en combinación con el vencimiento del contrato iniciado en 2002.

El listado incluía alrededor de 160 medicamentos de «consumo extendido» entre los afiliados, de acuerdo a las palabras de la resolución del INSSJP. Entre ellos, los más comunes eran algunas variantes de la amoxicilina, compuesto utilizado para enfermedades respiratorias, o productos conocidos como Alplax Digest o Bronquisedan (ambroxol+butetamato).
En aquel momento, dado que el Gobierno había cambiado hacía pocos meses, las autoridades del instituto corroboraron «miles de casos de afiliados fallecidos a quienes se seguía recetando cientos de fármacos obsoletos o sin efectividad clínica comprobada dentro de sus listados y una insostenible falta de controles internos», indicó el organismo en un comunicado de prensa.

El recorte formó parte del «Plan de Medicamentos Sustentable» impulsado por el PAMI, que tuvo la intención de «fomentar las mejores prácticas profesionales y mejorar los controles para hacer más eficiente el sistema».

La obra social precisó que los remedios excluidos del 100% de la cobertura fueron examinados por una agencia de evaluación de tecnologías sanitarias, en el contexto de un convenio con la Universidad de Buenos Aires (UBA). La conclusión de ese reporte arrojó que dichos fármacos no representan «beneficios clínicos significativos», de acuerdo a la «evidencia médica disponible».

El PAMI alertó, sin embargo, que los medicamentos excluidos mantendrían una cobertura normal, con descuentos de entre del 50 y 80 por ciento. Esto implicó que no quedaron completamente excluidos de los fármacos de cobertura del Instituto, sino que pasaron a formar parte de la lista de medicamentos con cobertura estándar.

El 2017 comenzó, y continuó, como un año de cambios en el PAMI.

Una de las primeras modificaciones que se hicieron, aunque no tuvo impacto directo en los afiliados, fue el cambio de su titular. Carlos Regazzoni, quien desde la asunción del gobierno de Cambiemos había estado al frente del organismo, fue removido. En su lugar ascendió Sergio Cassinotti, quien hasta entonces había sido titular del Instituto de Obra Médico Asistencial (IOMA), la obra social de los empleados públicos de la provincia de Buenos Aires.

La primera medida de la nueva gestión fue cambiar el modelo de financiación respecto de las clínicas y laboratorios. Desde su asunción, el flamante titular puso en marcha una renegociación con las clínicas y laboratorios que, en aquel momento, generó malestar en el sector. En aquel momento, según habían expresado varios medios, los prestadores lo habían calificado como un «cambio abrupto de modelo» y, así, habían cuestionado los nuevos términos de trabajo.

Sin embargo, la gestión siguió adelante con su determinación, dado que desde mayo de ese año los jubilados estuvieron obligados a ir a una clínica, al tiempo que el PAMI debía pagar un precio fijo por cada uno de ellos.

¿Cómo funcionaba el sistema anteriormente?

En los años previos a que se tomara esta decisión, cada afiliado se atendía donde quería y el PAMI actuaba como una prepaga que cubría sus gastos.

A partir de la nueva medida, las clínicas comenzaron a alegar que el precio fijo que ofrecía el ente estatal estaba muy por debajo de lo que necesitaba para cubrir los gastos. En aquel momento, el monto establecido fue de $420 por mes por cada paciente y cada clínica tendría un número fijo de pacientes. De acuerdo a las denuncias de los prestadores de servicios de salud, para cubrir los gastos por cada persona necesitaban aproximadamente $650, es decir, $230 más que lo que el organismo les ofrecía.

De acuerdo, una vez más, a los prestadores, la medida resultaría perjudicial para los afiliados, dado que acabaría en una reducción en los costos, lo cual desembocaría en una mala atención a los pacientes.

Pasados algunos meses de esa primera explosiva medida, el PAMI volvió a posicionarse en las primeras páginas de los diarios y de todos los portales. Esta vez, el organismo había decidido rescindir el convenio con la industria farmacéutica, que se hizo oficial desde las 00 horas del día 29 de junio de aquel año. Cassinotti, titular del instituto, había aclarado en aquel momento que los afiliados no se verían afectados de ninguna forma por la nueva medida, ya que los medicamentos seguirían disponibles «en todas las farmacias del país» a partir del comienzo de su implementación.

El objetivo del titular del PAMI era discutir un nuevo convenio, por lo que dio de baja el anterior con 60 días de anticipación, como prevé la normativa interna. De acuerdo a sus declaraciones, había «una deuda de $900 millones, que son débitos que se acumularon durante meses y que tienen que ver con diferencias entre lo autorizado y lo dispensado, con diferencias de troqueles, con códigos de autorización incorrectos».

Como respuesta, los laboratorios farmacéuticos nucleados en Cilfa, CAEMe y Cooperala enviaron una carta documento en la que rechazaron la girada por la obra social, por considerarla «improcedente, abusiva y contraria al principio de buena fe».

Pasada la mitad del 2017, el instituto tomó otra medida, aunque esta vez algo menos polémica y sin relación alguna con la cobertura de los medicamentos. En ese momento, se lanzó un nuevo sistema de Orden Médica Electrónica (OME), que debían comenzar a usar los médicos de cabecera de los afiliados para prescribir prácticas, estudios complementarios, diagnósticos por imágenes, atención domiciliaria y derivación a especialistas.

Según había informado el Instituto, la OME sería obligatoria para todos los profesionales, debía ser impresa, llevaría la firma y sello del médico para darle validez -sin excepción- y sería presentada por el afiliado al momento de solicitar el estudio.

A diferencia de la tradicional orden médica en papel -que no desaparecería, sino que conviviría con la orden electrónica-, la OME tendría el doble de vigencia, es decir 60 días desde su fecha de su emisión. Esta medida apuntó a que el afiliado tuviera un mayor margen de tiempo para realizarse los estudios y no tener que volver al consultorio para hacer una nueva orden en caso de vencimiento.

Así, la segunda mitad del 2017 pasó sin demasiadas novedades y llegó el 2018, año en el que se tomaron una serie de determinaciones con el objetivo de mejorar el servicio prestado a los afiliados, al igual que las prestaciones incluidas en el plan.

En cuanto a la cobertura de medicamentos, según la información oficial de PAMI, aumentaron en parte los porcentajes. Así, apuntan a que los jubilados y pensionados puedan acceder a una mayor cantidad de productos relacionados a su salud con un precio más acomodado al presupuesto del que disponen -que en algunos casos es apenas una jubilación mínima-.

Los medicamentos para patologías agudas tienen una cobertura del 50%, por lo que el afiliado solo paga la mitad en todas las farmacias que trabajan con PAMI. Por otro lado, los fármacos para tratamiento de patologías agudas tienen entre un 50 y un 80% de cobertura. Por último, hay otros grupos de artículos en los que este porcentaje sube a un 100%. Los hipoglucemiantes, la insulina y las tiras reactivas; la medicación oncológica, contra el HIV y otros tratamientos especiales; los fármacos para pacientes con algún tipo de
discapacidad. De la misma manera, es total el subsidio social para medicamentos ambulatorios y crónicos.

En cambio, la credencial nueva es de plástico, tiene una banda magnética y un código QR, que permite verificar la identidad más rápidamente. Así, agiliza y simplifica los trámites que el afiliado necesita, al tiempo que incorpora nuevos sistemas de gestión y control.

Si bien se trata de una medida más interna que en relación a los afiliados, es importante considerar que el 2018 PAMI también implementó un sistema de gestión documental electrónica (GDE, como se lo conoce oficialmente). Con un proceso de implementación progresiva, tiene como meta agilizar y eficientizar algunos trámites, al tiempo que ofrece mayor seguridad a los documentos generados por la entidad. Como parte de este proceso de digitalización, algunas áreas de PAMI comenzaron a enviar y recibir documentación por dicho sistema. Así, algunos Expedientes Electrónicos, GEDOS (Documentos Oficiales), Notas y Providencias, entre otros.

¿El PAMI está a favor o en contra de los jubilados?

La realidad es que es difícil hacer un balance, dado que algunas medidas han sido beneficiosas para los afiliados y otras los han perjudicado significativamente. No obstante, es posible afirmar que actualmente el Instituto no se encuentra en su mejor situación, existen dificultades con las prestaciones y con las coberturas de algunos medicamentos o servicios y, en muchas ocasiones, los afiliados deben luchar por que se cumplan sus derechos y se les brinde el servicio adecuado y necesario.